دستور پزشک متخصص ارتوپد یا مغز و اعصاب در دفترچه درج گردد.
- در فاکتور نواحی که فیزیوتراپی انجام شده مشخص گردد ،تعداد و تاریخ جلسات مشخص گردد،مبلغ پرداختی مشخص گرددو فاکتور ارائه شده ممهور به مهر مرکز باشد.
- بابت هزینه فیزیوتراپی بیش از 10 جلسه کپی گزارش MRI یاCT اسکن یا رادیولوژی از محل انجام فیزیوتراپی ارائه گردد